Multiple sclerosis and pregnancy: clinical and immunological aspects

Abstract

Background: Multiple Sclerosis (MS) is an autoimmune disease of the central nervous system that affects most commonly young women in their childbearing age. Previous studies have shown that MS relapse rate usually reduces during pregnancy and increases again after delivery. Patients with MS and their treating physicians are interested to know more about the risks the disease can cause to pregnancy and how pregnancy affects the disease. The reasons for increased relapse rate after delivery are not entirely clear, but loss of pregnancy related immune tolerance and changes in the hormonal status at the time of delivery seem to be of relevance.

Aims and methods: The aims of this study were to follow the natural course of MS during and after pregnancy, evaluate pregnancy related risks among MS patients, follow the inflammatory response of MS patients during and after pregnancy and clarify the risk of relevant co-morbidities known to affect other autoimmune diseases after pregnancy and compare these results to healthy controls. This study was a part of a prospective nation-wide follow-up study of 60 Finnish MS patients. All eligible MS patients were enrolled in the study during the years 2003-2005. A prospective followup continued from early pregnancy until six months postpartum. MS relapses, EDSS scores and obstetric details were recorded. Blood samples were obtained from the patients at early, middle, and late pregnancy, after delivery and one month, three months and six months postpartum.

Results: MS patients were no more likely to experience pregnancy or delivery complications than the Finnish mothers in general. The need of instrumental assistance, however, was higher among mothers with MS. Disease activity followed the course seen in previous studies. The majority of mothers (90.2%) breastfed their babies. Contrary to previous results, breastfeeding did not protect MS patients from disease worsening after delivery in present study. Mothers with active pre-pregnancy disease chose to breastfeed less frequently and started medication instead. MS patients presented with higher prevalence of elevated thyroid autoantibodies postpartum than healthy controls, but the rate of thyroid hormonal dysfunction was similar as that of healthy controls. The mode of delivery nor the higher rate of tissue damage assessed with C-reactive protein concentration were not predictive of postpartum relapses. The prevalence of gestational diabetes was slightly higher among mothers with MS compared to Finnish mothers in general, but postpartum depression was observed in similar rates. MS patients presented with significantly lower serum concentrations of vitamin D during pregnancy and postpartum than healthy controls.

Conclusions: Childbearing can be regarded as safe for mothers with MS as it is for healthy mothers in general. Breastfeeding can be recommended, but it should be done only after careful evaluation of the individual risk for postpartum disease activation. Considering MS patients tend to develop thyroid antibody positivity after delivery more often than healthy controls and that certain treatments can predispose MS patients to thyroid hormonal dysfunction, we recommend MS mothers to be screened for thyroid abnormalities during pregnancy and after delivery. Increased risk for gestational diabetes should be kept in mind when following MS mothers and glucose tolerance test in early pregnancy should be considered. Adequate vitamin D supplementation is essential for MS mothers also during pregnancy and postpartum period.

Raskaudenaikainen MS-tauti

Tausta: Multippeliskleroosi eli MS-tauti on yleisin nuorten aikuisten rappeuttava neurologinen sairaus, jonka oireet aiheutuvat demyelinaation ja aksonivaurion aiheuttamasta keskushermoston vioittumisesta. MS-tauti diagnosoidaan yleisimmin 20-45 -vuotiaana ja naisilla se on yli kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä. Suurelle osalle MS-tautipotilaista perheenlisäysasiat ovat ajankohtaisia, ja potilailla ja heitä hoitavilla neurologeilla ja obstetrikoilla on tarve tietää miten sairaus tulee käyttäytymään raskauden aikana ja sen jälkeen ja miten sairaus mahdollisesti vaikuttaa raskauden kulkuun ja tulevaan jälkeläiseen. Aiempien tutkimusten perusteella tiedetään, että MS-taudin pahenemisvaiheet vähenevät raskauden aikana ja lisääntyvät synnytyksen jälkeen. Syitä tähän MS-taudille tyypilliseen taudinkulkuun ei täysin tunneta, mutta muutoksilla äidin immuunijärjestelmässä ja hormonipitoisuuksissa raskauden aikana ja synnytyksen yhteydessä ajatellaan olevan vaikutusta.

Tavoitteet ja menetelmät: Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia MS-taudin luonnollista kulkua raskauden aikana ja sen jälkeen, arvioida MS-tautia sairastavien äitien raskausaikaan ja synnytykseen liittyviä riskejä ja selvittää muissa autoimmuunisairauksissa esiintyvien raskauteen liittyvien liitännäissairauksien riskiä MS-potilailla verrattuna terveisiin äiteihin. Tämä tutkimus oli osa suomalaista valtakunnallista raskaana olevien MS-potilaiden seurantatutkimusta, johon osallistui 60 raskaana olevaa MS-tautia sairastavaa äitiä vuosina 2003- 2005. Tutkimuspotilaita seurattiin kliinisesti raskauden alusta puoli vuotta synnytyksen jälkeen. Tautiaktiivisuutta seurattiin pahenemisvaiheiden ja EDSS-pisteiden avulla ja obstetriset muuttujat rekisteröitiin. Tutkimuspotilaista otettiin laboratorionäytteitä raskauden alussa, keskivaiheilla ja lopussa, 1-3 päivää synnytyksen jälkeen sekä yksi, kolme ja kuusi kuukautta synnytyksen jälkeen.

Tulokset: MS-tautia sairastavilla äideillä ei esiintynyt raskauteen tai synnytykseen liittyviä komplikaatiota sen enempää kuin suomalaisilla äideillä keskimäärin, mutta imukuppiavustuksen tarve synnytyksen yhteydessä oli heillä keskimääräistä suurempi. MS-taudin aktiivisuus muuttui samalla tavalla kuin aiemmissakin tutkimuksissa on osoitettu. Suurin osa (92 %) MS-tautia sairastavista äideistä imetti. Äidit, joiden MS-tauti oli ollut aktiivisempi ennen raskautta, joutuivat luopumaan imetyksestä lääkityksen takia muita useammin. Kilpirauhasvasta-ainepositiivisuus oli MS-tautia sairastavilla äideillä synnytyksen jälkeen yleisempää kuin terveillä, mutta varsinaista kilpirauhasen hormonaalista toiminnanhäiriötä esiintyi yhtä paljon kuin terveillä äideillä. Synnytykseen liittyvää kudosvauriota arvioitiin mittaamalla C-reaktiivista proteiinipitoisuutta (CRP) pian synnytyksen jälkeen. Korkeamman CRP:n ei kuitenkaan todettu altistavan MS-potilaita synnytyksen jälkeisille pahenemisvaiheille. Raskausdiabetesta esiintyi MS-äideillä hiukan useammin kuin terveillä. MS-potilailla ei todettu suurentunutta riskiä synnytyksen jälkeiseen masennukseen. MS-potilaiden d-vitamiini–pitoisuudet olivat raskauden aikana merkittävästi matalampia kuin terveillä kontrolleilla ja 80 %:lla MS-potilaista d-vitamiinipitoisuus oli seuranta-aikana alle suositusten.

Johtopäätökset: MS-tautia sairastavien äitien raskauteen tai synnytykseen ei liity sen isompia riskejä kuin terveilläkään äideillä. Imetystä kannattaa suositella myös MS-äideille, mutta se ei saa olla esteenä asianmukaiselle immunomoduloivalle hoidolle sitä tarvittaessa. MS-tautia sairastavilla äideillä näyttää olevan taipumusta kehittää kilpirauhasen autoimmuunivasta-aineita synnytyksen jälkeen herkemmin kuin terveillä äideillä. Koska myös tietyt MS-tautiin käytettävät hoidot lisäävät riskiä kilpirauhasen toimintahäiriöille, MS-tautia sairastavia äitejä olisi hyvä seurata kilpirauhasen toiminnan suhteen raskauden alussa ja synnytyksen jälkeen. CRP-tasolla synnytyksen jälkeen ei ole ennusteellista arvoa MS-taudin aktiivisuuden mittarina. Hieman suurentuneen raskausdiabeteksen riskin vuoksi MS-äideille olisi hyvä tehdä sokerirasitustesti raskauden aikana. Riittävään d-vitamiinin saantiin on syytä kiinnittää erityistä huomiota MS-potilaan raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen.