Challenges in diagnostics of Prostate cancer

Abstract

Prostate cancer (PCa) is the most frequently diagnosed cancer in men and it is one of the leading causes of men’s cancer deaths in the developed countries. It can be considered as a continuum of neoplasms with aggressiveness ranging from cancers with no effect on the patients’ life expectancy to highly aggressive cancers. Contrary to all other solid-organ cancers, PCa diagnosis is not traditionally based on imaging or visual examination (e.g. endoscopy), but systematic biopsies. Convincing evidence of prostate MRIs’ high sensitivity in detecting clinically significant PCa (CSPCa) and tendency to discriminate insignificant PCas have recently been published. However, the role of imaging is still under debate. Additionally, infectious prostate biopsy complications have increased lately, which has been suspected to have risen from a globally increasing antibiotic resistance e.g. an increased resistance to an antibiotic prophylaxis.

In the first substudy, we prospectively investigated the prevalence of transrectal prostate biopsy complications. The rate of complications was low, even though intestinal bacterial antibiotic resistance for prophylaxis was significant. In the second substudy, we prospectively determined the prevalence and risk factors for antibiotic resistance of intestinal Escherichia coli in men undergoing prostate biopsies. A rate of fluoroquinolone resistant Escherichia coli was 13% while international traveling was a significant risk factor. In the third substudy, we externally validated an optimal combination strategy of PSA density and MRI score for selecting men to prostate biopsies. Like in the study to be validated, PSA density has only a minor additional value to the MRI score. In the fourth substudy, we investigated an impact of prostate MRI in an initial PCa diagnostics. In a prospective study cohort using prebiopsy prostate MRI, the rate of CSPCa was significantly higher in initial biopsies and significantly few CSPCa were diagnosed during the follow-up comparing to a cohort with traditional PCa diagnostics. In the fifth substudy, we analyzed performance measures of MRI in CSPCa diagnostics. In the substudy, MRI demonstrated an excellent negative predictive value in ruling out CSPCa.

As a conclusion, prebiopsy prostate MRI should be performed to all men in a suspicion of localized prostate cancer. A biopsy decision should be based on men’s individual risk for having significant PCa in the patient level. From a point of view of an individual man, the most significant risk for an unnecessary biopsy could be a diagnosis of insignificant PCa, not a lethal complication.

Haasteet eturauhassyövän diagnostiikassa

Eturauhassyöpä (PCa) on miesten yleisin syöpä ja toiseksi yleisin syöpäkuolemien aiheuttaja kehittyneissä maissa. Sitä voidaan pitää jatkumona merkityksettömistä ja elinajanennusteeseen vaikuttamattomista syövistä erittäin aggressiivisiin syöpiin. Toisin kuin muiden kiinteiden elinten syöpien suhteen, PCa:ää ei perinteisesti ole diagnosoitu kuvantamisen tai tähystystutkimusten/inspektion perusteella vaan systemaattisilla biopsioilla. MRI:sta on viime aikoina julkaistu vakuuttavaa näyttöä sen korkeasta herkkyydestä kliinisesti merkittävien eturauhassyöpien (CSPCa) suhteen ja taipumuksesta jättää merkityksettömät syövät löytämättä. Kuvantamisella ei kuitenkaan ole vielä vakiintunutta roolia diagnostiikassa. Lisäksi eturauhasbiopsioista seuraavien infektioiden määrä on lisääntynyt, minkä epäillään johtuvan maailmanlaajuisesti lisääntyneestä antibioottiresistenssistä eli toisin sanoen lisääntyneestä resistenssistä profylaktiselle antibiootille.

Ensimmäisessä osatyössä tutkimme eturauhasbiopsioiden komplikaatioita prospektiivisessa aineistossa, joita todettiin vähän huolimatta merkittävästä antibioottiresistenssistä annetulle profylaksialle. Toisessa osatyössä tutkimme prospektiivisesti suoliston Escherichia colin antibioottiresistenssin vallitsevuutta ja sen riskitekijöitä eturauhasbiopsioitavilla miehillä. Tutkimuksessa fluorokinoloniresistentti Escherichia coli todettiin 13 %:lla. Ulkomaanmatkailu oli tälle merkittävä riskitekijä. Kolmannessa osatyössä validoimme optimaalista strategiaa PSA tiheyden ja MRI tuloksen yhdistelmälle biopsoitavien miesten valinnassa. Kuten validoitavassa tutkimuksessa, PSA tiheyden tuoma lisäarvo oli vähäinen. Neljännessä osatyössä tutkimme MRI:n vaikutusta CSPCa:n primääridiagnostiikassa. Prospektiivisessa aineistossa MRI kuvattuja miehiä, CSPCa:n määrä ensimmäisissä biopsioissa oli merkittävästi korkeampi ja seurannassa todettujen CSPCa:n määrä merkittävästi alempi verrattuna perinteisellä diagnostiikalla tutkittuihin. Viidennessä osatyössä tutkimme MRI:n tehokkuusarvoja CSPCa:n diagnostiikassa. Totesimme MRI:n negatiivisen ennustearvon olevan erinomainen CSPCa:n poissulussa.

Yhteenvetona, MRI pitäisi tehdä ennen biopsioita kaikille miehille, joilla epäillään paikallista PCa:ää. Päätös biopsioista tulisi perustua yksilölliseen riskiin potilaskohtaisesti merkittävälle PCa:lle. Yksittäisen miehen näkökulmasta, mahdollisesti oleellisin riski tarpeettomilla biopsioilla on merkityksettömän PCa:n diagnoosi, ei hengenvaarallinen biopsiakomplikaatio.