Invasive treatment of lower extremity arterial disease – National procedure rates and challenges in wound healing

Abstract

Globally, over 200 million people suffer from lower extremity arterial disease (LEAD). The population is aging and with it the prevalence of LEAD is increasing especially in developing countries. The number of revascularization procedures for LEAD has also increased significantly in Western countries. The most severe form of LEAD is chronic limb threatening ischemia (CLTI). The prognosis for patients with CLTI is poor and patients with CLTI require a revascularization procedure to avoid lower limb extremity amputation (LEA).

Current guidelines state that patients with a life expectancy of more than two years should undergo an open revascularization procedure for CLTI. Bypass surgery is however major surgery that causes significant post-operative morbidity. Ischemic wound healing and surgical incision healing in the ischemic limb is impaired and challenging. For example, wound dehiscence and infections frequently occur. In addition to open bypass surgery, the development of endovascular techniques enables less invasive treatment of LEAD.

This thesis explores the current trends in the numbers of open- and endovascular revascularization procedures and major LEA in Finland 2007–2017 inclusive. The study also reports certain challenges and pitfalls after open revascularization procedures. The vein harvest wound (VHW) healing time after surgery was assessed as were the rates of inguinal surgical incision infections.

The rates of vascular procedures increased significantly during the study period. The increase was most prominent in endovascular procedures. The overall rate of major LEA remained constant for all study participants. However, the number of amputations decreased in the oldest population cohort. VHW dehiscence was frequently reported after revascularization. The VHW healing was remarkably slower after revascularization surgery in patients with an ischemic foot ulcer than for those without ischemic ulcers. The infection rates of inguinal surgical incisions were lower when the skin was closed using intradermal absorbable sutures compared to transdermal sutures.

The increasing prevalence of LEAD due to an aging population, is a major burden on the healthcare system. Our finding is that the number of revascularization procedures is increasing rapidly. This is associated with a decrease in the number of major LEAs. However, the morbidity and mortality after open bypass surgery has to be taken into account when making the decision on which patients can be offered a revascularization procedure, and which patients are best served with a primary LEA.

Alaraajojen tukkivan valtimotaudin kajoava hoito – Kansalliset toimenpidemäärät ja haavanparanemisen haasteet

Alaraajojen tukkivalla valtimotaudilla (LEAD, lower extremity arterial disease) tarkoitetaan alaraajojen ateroskleroosia. Maailmanlaajuisesti yli 200 miljoonaa ihmistä kärsii LEAD:sta, määrä on nousussa väestön ikääntymisen seurauksena varsinkin kehitysmaissa. Länsimaissa alaraajojen verenkiertoa palauttavien toimenpiteiden määrä kasvaa jyrkästi. LEAD:n pitkälle edenneen muodon, eli kriittiseen iskemian ennuste on erittäin huono ja potilaat tarvitsevat verenkiertoa palauttavan toimenpiteen välttyäkseen alaraaja-amputaatiolta.

Nykyiset hoitolinjat suosittelevat ohitusleikkausta potilaille, joilla on kriittinen iskemia ja joiden eliniänennuste on yli kaksi vuotta. Alaraajojen ohitusleikkaukset ovat suuria ja raskaita toimenpiteitä, joihin liittyy usein pitkittynyt parantuminen ja usein myös komplisoitunut toipuminen. Verenkierron vajeesta kärsivässä raajassa kroonisten haavojen paraneminen on hidasta, myös kirurgiset leikkaushaavat paranevat hitaasti ja haavatulehdukset ovat yleisiä. Suonensisäiset hoitomenetelmät ovat viime vuosikymmenten aikana kehittyneet nopeasti ja tarjoavat uusia vaihtoehtoja LEAD:n hoitoon.

Tämän väitöskirjan tarkoitus oli selvittää nykyisiä trendejä LEAD:n hoidossa. Tutkimuksessa analysoitiin ohitusleikkausten, suonensisäisten hoitomenetelmien ja alaraaja-amputaatioiden määriä Suomessa 2007–2017. Tämän lisäksi tarkasteltiin yksityiskohtaisemmin leikkaushaavojen paranemista ja leikkaushaavatulehduksia ohitusleikkausten jälkeen.

LEAD:n vuoksi tehtyjen toimenpiteiden määrä Suomessa nousi merkittävästi tarkastelujakson aikana. Kaikkein selvin määrän nousu todettiin suonensisäisten hoitomenetelmien kohdalla. Samalla tarkastelujaksolla alaraaja-amputaatioiden kokonaismäärä pysyi vuosi vuodelta samana. Kun alaraaja-amputaatioiden määrää suhteutettiin ikääntyvään väestön määrään, todettiin että vanhimpien ikäryhmien alaraaja-amputaatioiden määrä väheni merkittävästi. Ohitusleikkaushaavat paranivat hitaasti. Erityisen hidasta paraneminen oli potilailla, joilla leikkauksen aikana oli niin syvä verenkierron vajaus jalassa, että se ilmeni kudospuutoksina. Nivusalueen leikkaushaavojen infektoiden ilmaantuvuutta saatiin vähennettyä sulkemalla iho sulavalla ompeleella.

LEAD yleistyy väestön ikääntymisen seurauksena aiheuttaa suurta kuormitusta terveydenhoitojärjestelmälle, lisääntyneiden hoitopäivien ja toimenpiteiden vuoksi. Tutkimuksemme löydösten perusteella verenkiertoa palauttavien toimenpiteiden määrä on vähentänyt alaraaja-amputaatioita merkittävästi vanhimmissa ikäryhmissä. Kuitenkin sairastuvuus ja kuolleisuus näihin toimenpiteisiin liittyen pitää ottaa huomioon, kun tehdään päätöksiä siitä ketkä potilaat hyötyvät verenkiertoa palauttavista toimenpiteistä ja kenelle alaraaja-amputaation on paras ensilinjan hoito.