Towards better patient safety: Patient Injuries in vascular surgery
Laukkavirta, Minna (2022-05-20)
Towards better patient safety: Patient Injuries in vascular surgery
(20.05.2022)
Turun yliopisto
Julkaisun pysyvä osoite on:
https://urn.fi/URN:ISBN:978-951-29-8838-9
https://urn.fi/URN:ISBN:978-951-29-8838-9
Tiivistelmä
Safe care is a prime priority for all health care professionals. Surgical care is associated with potentially high risks. Patient injuries can cause significant suffering to the patients and major costs to health-care systems.
The aim of this doctoral thesis was to describe patient injuries in vascular surgery in Finland: their causes, consequences, and whether they could have been prevented. The study analyzed all patient injuries compensated by the Patient Insurance Center in vascular surgery in Finland for 1997–2017 inclusive. During that time period, 142 patient injuries were compensated of which the majority were related to the operative care of patients. Patients were mostly elderly with multiple co-morbidities. Typical injuries involved errors in surgical technique, nerve injuries, injuries to adjacent organs or tissues and intraoperative burns. Delays and errors in diagnosis and treatment, and also errors in medication were compensated.
Patient injuries in vascular surgery were rare but their consequences were severe. For 5 patients, death was compensated as a patient injury. Ten patients required either a partial or complete amputation of the upper or lower limb. Twenty-one patients were left with permanent nerve injuries and 3 suffered a major stroke. More than half of the patients required additional surgical operations, the majority of whom were left with permanent impairment.
Injuries in vascular surgery occurred in all stages of care and under the care of several different groups of medical professionals. Almost 90% of the cases were evaluated to have been potentially preventable. Safety procedures already in use such as surgical safety checklists could potentially have prevented more than 10% of the injuries.
Prevention of patient injuries requires continuing efforts in health care and the heightened risks involved with surgery should be recognized. National quality registry in vascular surgery could present possibilities for improving care and help to provide accurate statistics on vascular procedures. The information learned from patient injuries should be used to educate health care staff to prevent injuries from reoccurring. Kohti parempaa potilasturvallisuutta: Verisuonikirurgiset potilasvahingot
Turvallinen hoito on kaikkien terveydenhuollon työntekijöiden tärkeä yhteinen tavoite. Kirurgiaan liittyy korostunut potilasturvallisuusriski. Potilasvahingot aiheuttavat potilaille huomattavaa kärsimystä ja terveydenhuollolle merkittäviä kuluja.
Tämän väitöskirjan tavoitteena oli kuvata Suomessa tapahtuneita verisuonikirurgiaan liittyviä potilasvahinkoja ja niihin vaikuttaneita tekijöitä. Tarkoituksena oli myös selvittää vahinkojen seuraukset potilaille ja arvioida, olisivatko potilasvahingot olleet ehkäistävissä.
Tutkimuksessa analysoitiin Potilasvakuutuskeskuksen vuosina 1997–2017 korvaamat verisuonikirurgian erikoisalan potilasvahingot. Kyseisenä ajanjaksona korvattiin 142 potilasvahinkoa, joista valtaosa liittyi potilaan leikkaushoitoon. Potilaat olivat useimmiten iäkkäitä ja monisairaita. Tyypillisimmät potilasvahingot liittyivät leikkaustekniikan virheisiin, hermovammoihin, viereisten kudosten tai elinten vaurioitumiseen ja leikkauksen aikaisiin palovammoihin. Myös diagnoosin tai hoidon viivästymiseen ja lääkitysvirheisiin liittyviä vahinkoja korvattiin.
Verisuonikirurgiaan liittyvät potilasvahingot olivat harvinaisia, mutta niiden seuraukset vakavia. Vahingon kärsineistä potilaista viisi kuoli ja 10:lle tehtiin osittainen tai täydellinen amputaatio ylä- tai alaraajaan. 21 potilasta sai vahingon seurauksena pysyvän hermovamman ja kolme merkittävän aivohalvauksen. Yli puolet potilaista joutui vahingon seurauksena ylimääräiseen leikkaukseen. Valtaosa potilaista sai vahingon seurauksena pysyviä vaurioita.
Potilasvahinkoja tapahtui kaikissa verisuonikirurgisen potilaan hoidon vaiheissa ja useat potilasta hoitaneet ammattiryhmät olivat niihin osallisia. Lähes 90 %:ssä tapauksista arvioitiin, että vamma olisi ollut mahdollista estää. Pelkästään jo tällä hetkellä käytössä olevilla apuvälineillä, kuten leikkaustiimin tarkistuslistan käytöllä, vammoista olisi saatu estettyä yli 10 %.
Potilasvahinkojen ehkäisyyn tulee kiinnittää terveydenhuollossa erityistä huomiota ja kirurgiseen toimintaan liittyvä korostunut riski on tiedostettava. Kansallinen verisuonikirurginen laaturekisteri voisi tarjota mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kehittämiseen ja parempiin tilastoihin verisuonitoimenpiteistä. Potilasvahingoista saatavaa tietoa voidaan käyttää hyödyksi terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa uusien vammojen ehkäisemiseksi.
The aim of this doctoral thesis was to describe patient injuries in vascular surgery in Finland: their causes, consequences, and whether they could have been prevented. The study analyzed all patient injuries compensated by the Patient Insurance Center in vascular surgery in Finland for 1997–2017 inclusive. During that time period, 142 patient injuries were compensated of which the majority were related to the operative care of patients. Patients were mostly elderly with multiple co-morbidities. Typical injuries involved errors in surgical technique, nerve injuries, injuries to adjacent organs or tissues and intraoperative burns. Delays and errors in diagnosis and treatment, and also errors in medication were compensated.
Patient injuries in vascular surgery were rare but their consequences were severe. For 5 patients, death was compensated as a patient injury. Ten patients required either a partial or complete amputation of the upper or lower limb. Twenty-one patients were left with permanent nerve injuries and 3 suffered a major stroke. More than half of the patients required additional surgical operations, the majority of whom were left with permanent impairment.
Injuries in vascular surgery occurred in all stages of care and under the care of several different groups of medical professionals. Almost 90% of the cases were evaluated to have been potentially preventable. Safety procedures already in use such as surgical safety checklists could potentially have prevented more than 10% of the injuries.
Prevention of patient injuries requires continuing efforts in health care and the heightened risks involved with surgery should be recognized. National quality registry in vascular surgery could present possibilities for improving care and help to provide accurate statistics on vascular procedures. The information learned from patient injuries should be used to educate health care staff to prevent injuries from reoccurring.
Turvallinen hoito on kaikkien terveydenhuollon työntekijöiden tärkeä yhteinen tavoite. Kirurgiaan liittyy korostunut potilasturvallisuusriski. Potilasvahingot aiheuttavat potilaille huomattavaa kärsimystä ja terveydenhuollolle merkittäviä kuluja.
Tämän väitöskirjan tavoitteena oli kuvata Suomessa tapahtuneita verisuonikirurgiaan liittyviä potilasvahinkoja ja niihin vaikuttaneita tekijöitä. Tarkoituksena oli myös selvittää vahinkojen seuraukset potilaille ja arvioida, olisivatko potilasvahingot olleet ehkäistävissä.
Tutkimuksessa analysoitiin Potilasvakuutuskeskuksen vuosina 1997–2017 korvaamat verisuonikirurgian erikoisalan potilasvahingot. Kyseisenä ajanjaksona korvattiin 142 potilasvahinkoa, joista valtaosa liittyi potilaan leikkaushoitoon. Potilaat olivat useimmiten iäkkäitä ja monisairaita. Tyypillisimmät potilasvahingot liittyivät leikkaustekniikan virheisiin, hermovammoihin, viereisten kudosten tai elinten vaurioitumiseen ja leikkauksen aikaisiin palovammoihin. Myös diagnoosin tai hoidon viivästymiseen ja lääkitysvirheisiin liittyviä vahinkoja korvattiin.
Verisuonikirurgiaan liittyvät potilasvahingot olivat harvinaisia, mutta niiden seuraukset vakavia. Vahingon kärsineistä potilaista viisi kuoli ja 10:lle tehtiin osittainen tai täydellinen amputaatio ylä- tai alaraajaan. 21 potilasta sai vahingon seurauksena pysyvän hermovamman ja kolme merkittävän aivohalvauksen. Yli puolet potilaista joutui vahingon seurauksena ylimääräiseen leikkaukseen. Valtaosa potilaista sai vahingon seurauksena pysyviä vaurioita.
Potilasvahinkoja tapahtui kaikissa verisuonikirurgisen potilaan hoidon vaiheissa ja useat potilasta hoitaneet ammattiryhmät olivat niihin osallisia. Lähes 90 %:ssä tapauksista arvioitiin, että vamma olisi ollut mahdollista estää. Pelkästään jo tällä hetkellä käytössä olevilla apuvälineillä, kuten leikkaustiimin tarkistuslistan käytöllä, vammoista olisi saatu estettyä yli 10 %.
Potilasvahinkojen ehkäisyyn tulee kiinnittää terveydenhuollossa erityistä huomiota ja kirurgiseen toimintaan liittyvä korostunut riski on tiedostettava. Kansallinen verisuonikirurginen laaturekisteri voisi tarjota mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kehittämiseen ja parempiin tilastoihin verisuonitoimenpiteistä. Potilasvahingoista saatavaa tietoa voidaan käyttää hyödyksi terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa uusien vammojen ehkäisemiseksi.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [2849]