Opportunities and challenges in atrial fibrillation management – Focus on left atrial appendage closure and cardiac troponin release in clinical practice

Abstract

Oral anticoagulation (OAC) is to date the most effective treatment for ischaemic stroke prevention in atrial fibrillation (AF). However, percutaneous left atrial appendage closure (LAAC) is an emerging alternative for patients with contraindications to OAC, yet the optimal postprocedural antithrombotic treatment and patient selection criteria for LAAC are uncertain. Furthermore, the diagnostic utility of cardiac troponins (cTn) for myocardial infarction is often limited by mildly elevated cTns in AF, but the determinants of cTn release in AF remain incompletely understood. The aim of this thesis was to investigate single antiplatelet therapy after LAAC in patients at high bleeding risk (I), the feasibility of LAAC in AF patients with prior intracranial bleeding and thromboembolism (II), and the impact of heart rate on cTn levels in patients presenting to the emergency department primarily with AF (III).

Percutaneous LAAC followed by single APT was associated with a 73% lowerthan predicted rate of thromboembolism (2.7 per 100 patient-years) than in historical controls. Individually tailored short-term (< 6 months) and long-term single antiplatelet therapy – based on cardiovascular risks – provided similar outcomes in terms of thromboembolism and intracranial bleeding (I). The results also suggest that similar conservative approach was safe in patients with prior intracranial bleeding and thromboembolism (II). Furthermore, high ventricular rate on admission was associated with mildly elevated peak cTn T levels in symptomatic AF patients (III). The association between heart rate and cTn T level was nonlinear and became prominent after exceeding an admission heart rate of 125 beats per minute. Additionally, new-onset AF, the absence of palpitations, old age, low haemoglobin level, decreased kidney function, diabetes, and heart failure were independently associated with cTn T level.

In conclusion, LAAC followed by individually tailored and minimized single APT seems a reasonable strategy for AF patients who have contraindications to OAC, and also for high-risk AF patients with both prior intracranial bleeding and thromboembolism. High ventricular rate in AF should be taken into account when evaluating the diagnostic value of cTn elevation in the emergency department.

<b>Eteisvärinäpotilaan hoidon mahdollisuuksia ja haasteita. Eteiskorvakkeen katetrisulku ja troponiinipäästöt.</b>

Antikoagulaatiohoito on tehokkain tapa vähentää eteisvärinäpotilaiden aivoinfarktiriskiä. Vasemman eteiskorvakkeen katetrisulku on lupaava hoitovaihtoehto potilaille, joilla antikoagulaatiohoitoa ei voida käyttää. Toistaiseksi on vähän tietoa, miten antitromboottinen hoito optimoidaan eteiskorvakkeen sulun jälkeen ja millaiset eteisvärinäpotilaat hyötyvät eniten toimenpiteestä. Eteisvärinäpotilailla usein havaitut lievästi kohonnet troponiinipitoisuudet sydänlihasvaurion merkkiaineina häiritsevät sydäninfarktidiagnostiikkaa, mutta troponiiniarvoja nostavat tekijät ovat huonosti tunnettuja. Tämän väitöskirjan tavoitteina oli arvioida yhdellä verihiutaleestäjällä toteutetun hoidon turvallisuutta eteiskorvakkeen katetrisulun jälkeen suuren verenvuotoriskin eteisvärinäpotilailla (I) sekä katetrisulkua potilailla, jotka olivat sairastaneet sekä kallonsisäisen verenvuodon että tromboembolisen komplikaation ennen toimenpidettä (II), ja tarkastella syketaajuuden vaikutusta troponiinitasoon eteisvärinän vuoksi päivystykseen hakeutuneilla oireisilla potilailla (III).

Eteiskorvakkeen katetrisulkuun ja yhden verihiutale-estäjän jatkohoitoon liittyi 73 % ennustettua alhaisempi tromboembolisten tapahtumien ilmaantuvuus (2.7/100 potilasvuotta) verrattuna historiallisiin verrokkeihin. Yksilöllisesti sydän- ja verisuonitautiriskien perusteella suunniteltu lyhytaikainen (alle 6 kuukauden) ja pitkäaikainen verihiutale-estohoito tuottivat samanlaiset seurantatulokset tromboembolisten komplikaatioiden ja kallonsisäisten verenvuotojen osalta (I). Tämäntyyppinen yksilöllisesti kevennetty hoitotapa osoittautui myös turvalliseksi eteisvärinäpotilailla, jotka olivat toipuneet aiemmasta kallonsisäisestä verenvuodosta ja tromboembolisesta komplikaatiosta (II). Päivystykseen hakeutuneilla potilailla nopea eteisvärinän kammiovaste oli yhteydessä lievästi kohonneisiin troponiini T:n pitoisuuksiin (III). Sykkeen ja troponiini T:n välinen yhteys oli epälineaarinen ja sykkeen troponiinitasoa nostava vaikutus tuli selkeimmin esiin vasta kammiovasteen ylittäessä 125/min.

Eteiskorvakkeen katetrisulku yhdessä yksilöllisesti suunnitellun verihiutaleestohoidon kanssa vaikuttaa järkevältä hoitovaihtoehdolta potilaille, joilla on vasta-aiheita antikoagulaatiohoidolle ja ovat erityisen korkeassa tromboembolisten komplikaatioiden riskissä. Eteisvärinän nopea kammiovaste tulisi ottaa huomioon arvioitaessa troponiinipäästön diagnostista merkitystä päivystyksessä.