Cost-sharing and access in primary health care

Abstract

In developed countries, population is aging, demand for primary health care (PHC) rising, and shortage of healthcare professionals growing. Increased cost-sharing can ease this challenge, yielding more revenue to finance the services and most likely reducing healthcare expenditure in the short term by decreasing service use. However, increased cost-sharing may have negative side effects on inequality as low-income individuals may face a higher barrier to access. It could also worsen population health, if missed visits lead to unmet health needs.

This doctoral thesis studies empirically whether moderate copayments in Finnish public PHC causally affect the use of PHC services and whether low-income individuals respond more strongly to copayments than the rest. The thesis consists of four coauthored essays that are based on comprehensive Finnish administrative register data.

The first essay analyzes the effects of introducing a 10-euro copayment for nurse visits on PHC use of adults in 2014–2019. Nurses increasingly examine and treat primary care patients, but there is little evidence on the impacts of cost-sharing for nurse visits. We fill this gap by using a staggered difference-in-differences (DID) design and state-of-the-art estimators. Our results show that the copayment reduced nurse visits by 9–12% during a one-year follow-up. We find heterogeneity by income in absolute terms, but not in relative terms. Thus, the resulting barrier to access may have been higher for low-income households. The effects on general practitioner (GP) use were negative but small, and statistical significance varies depending on the specification. Unlike much of the earlier Nordic literature, we estimate the effects for the whole adult population and not just for adolescents at a specific birthday. We also use a detailed pre-analysis plan (PAP), which has been rare in nonexperimental economics.

The second essay examines the impacts of copayments of 14–21 euros on GP visits at the 18th birthday, when previously exempted adolescents become subject to copayments in many municipalities. The study uses an age-based regression discontinuity (RD) design and variation across municipalities in whether the copayment changes discontinuously at the 18th birthday (RD-DID). We find that GP visits decreased by 4–5% in the copayment municipalities relative to the comparison municipalities at the 18th birthday. The reductions were largest for the bottom 20% of the equivalized family disposable income distribution, but surprisingly also larger than average for the top 50%. Compared to earlier related Nordic studies, our effect estimates are smaller and the heterogeneity by income level is weaker. We contribute by combining recent data from 2011–2019 with a design that also has comparison areas and by using state-of-the-art methods for RD designs with a discrete running variable.

The third essay analyzes whether abolishing a 14-euro copayment for GP visits in Helsinki, the capital, increased the number of GP visits among adults. Using a DID design and data from 2011–2014, we find that the abolition was associated with only a small increase in GP visits (+0.04 visits annually, or +4.4%, for all adults). The increase was driven by low-income adults (+0.06 visits, or +4.5%, at the bottom 40%). The setting is challenging for inference due to only one treated cluster and a finite number of comparison clusters. Although our point estimates are rather robustly positive, conclusions regarding the statistical significance are sensitive to how we account for clustering.

The fourth essay reports the results of a randomized controlled trial that examines the effectiveness of an informational campaign that reminded citizens aged 55 and above about the importance of early detection and treatment of health conditions. The campaign, which took place during the second year of the COVID-19 pandemic, also informed of a policy change that abolished the copayment for nurse visits in PHC. We found no evidence of either the intervention in general or the information on the copayment abolition having increased PHC utilization. Furthermore, we found no evidence of treatment effect heterogeneity. These findings suggest that informational outreach programs may not be effective in inducing curative PHC visits in a gatekeeping system. They are also a healthy reminder that not all nudges always work.

The thesis essays and our related policy report (in Finnish) make an important contribution to national policy discussions. The Finnish setting is characterized by moderate copayments, gatekeeping, and relatively tight supply. Our findings suggest that copayments have a moderate or small effect on PHC utilization in Finland. Copayments also seem to have non-trivial effects on inequality as low-income individuals respond more strongly in terms of visits, although we do not find such heterogeneity in relative terms. Besides these results, the thesis contributes by advancing the use of good research practices, such as the sharing of all replication codes and the use of detailed pre-analysis plans. I believe that both practices should be adopted much more widely, especially by researchers evaluating the impacts of public policies.

---- Kehittyneissä maissa väestö vanhenee ja perusterveydenhuollon kysyntä kasvaa, mutta lääkäreistä ja hoitajista on pulaa. Asiakasmaksujen korottaminen on eräs tapa helpottaa terveydenhuoltoon kohdistuvaa painetta. Maksukorotuksilla voidaan rahoittaa palveluja ja todennäköisesti laskea menoja lyhyellä tähtäimellä palvelujen käytön vähentyessä. Maksukorotuksilla voi olla myös haitallisia sivuvaikutuksia eriarvoisuuteen, sillä ne voivat olla erityisesti pienituloisille este palvelujen saamiselle. Myös terveystulemat voivat heikentyä, jos lääketieteellisesti arvokkaita käyntejä jää toteutumatta.

Tässä väitöskirjassa tarkastellaan empiirisesti, onko kohtuulliseksi katsotuilla asiakasmaksuilla syy-seuraussuhdetta perusterveydenhuollon käyttöön Suomessa. Toinen tutkimuskysymys on, vaikuttavatko asiakasmaksut palvelujen käyttöön erityisesti pienituloisten keskuudessa. Väitöskirja koostuu neljästä artikkelista, jotka perustuvat laajoihin kansallisiin yksilötason rekisteriaineistoihin.

Ensimmäisessä artikkelissa tarkastellaan, miten 10 euron hoitajakäyntimaksun käyttöönotto vaiheittain vuosina 2014–2019 vaikutti perusterveydenhuollon käyttöön aikuisilla. Hoitajien rooli potilaiden tutkimisessa ja hoidossa on kasvanut, mutta aiempaa näyttöä hoitajakäyntimaksujen vaikutuksista ei juuri ole. Analyysissa käytetään vaiheittaisiin erotus erotuksissa -tutkimusasetelmiin (eng. difference-in-differences) soveltuvia menetelmiä. Tulosten mukaan asiakasmaksun käyttöönotto vähensi hoitajakäyntejä 9–12 % vuoden seuranta-ajalla. Pienituloiset reagoivat vahvemmin absoluuttisesti käynneissä mitattuna, mutta eroa ei havaittu suhteellisesti. Vaikutukset lääkärikäynteihin olivat negatiivisia mutta pieniä ja usein tilastollisesti ei-merkitseviä. Tulokset estimoidaan koko aikuisväestölle eikä vain nuorille tiettynä syntymäpäivänä, mikä poikkeaa valtaosasta aiempaa pohjoismaista kirjallisuutta. Uutuusarvoa tuo myös tarkan analyysisuunnitelman käyttö havaintoaineistoon perustuvassa tutkimuksessa (eng. pre-analysis plan).

Toisessa artikkelissa tutkitaan, vaikuttivatko 14–21 euron lääkärikäyntimaksut lääkärikäyntien määrään 18-vuotissyntymäpäivänä, jolloin alaikäisten vapautus asiakasmaksusta päättyy. Tutkimus perustuu regressioepäjatkuvuusmenetelmään (eng. regression discontinuity design) sekä vaihteluun siinä, mitkä kunnat perivät asiakasmaksua täysi-ikäistyneiltä nuorilta. Tulosten mukaan lääkärikäynnit vähenivät 18-vuotissyntymäpäivänä 4–5 % asiakasmaksua perineissä kunnissa verrattuna vertailukuntiin. Estimaatit vaikutuksista ovat suurimpia tulojakauman alapäässä, mutta yllättäen ne ovat keskiarvoa suurempia myös jakauman yläpäässä. Keskimäärin vaikutukset ovat pienempiä ja näyttö tuloryhmien välisistä eroista heikompaa kuin aiemmissa nuoria koskevissa pohjoismaisissa tutkimuksissa. Artikkeli erottautuu aiemmista tutkimuksista käyttämällä tuoretta aineistoa vuosilta 2011–2019 asetelmassa, jossa on myös vertailualueita, ja käyttämällä uudempia ekonometrisia menetelmiä.

Kolmannessa artikkelissa tutkitaan, lisäsikö 14 euron lääkärikäyntimaksun poistaminen Helsingissä vuonna 2013 lääkärikäyntejä aikuisten keskuudessa. Erotus erotuksissa -tutkimusasetelmaan perustuen havaitsemme, että asiakasmaksun poisto oli yhteydessä vain pieneen nousuun käyntien määrässä (+0.04 käyntiä vuositasolla koko aikuisväestössä, eli +4.4 %). Tulosta ajoi tulojakauman alapää (+0.06 käyntiä tulojakauman alimmassa 40 %:ssa, eli +4.5 %). Vaikka piste-estimaatit ovat kautta linjan positiivisia, tulosten tilastollinen merkitsevyys on epäselvää ja riippuu klusterointitavasta.

Neljännessä artikkelissa tarkastellaan, vaikuttivatko satunnaisesti valittuihin kotitalouksiin lähetetyt informaatiokirjeet perusterveydenhuollon käyttöön. Koronapandemian toisen vuoden aikana toteutetussa kokeilussa muistutettiin yli 55-vuotiaita oikea-aikaisen hoidon tärkeydestä ja mahdollisuudesta hakea hoitoa terveysongelmiin terveyskeskuksesta. Osassa kirjeistä tiedotettiin, että asiakasmaksulain uudistuksen myötä terveyskeskuksen sairaanhoidollisista hoitajavastaanotoista oli tullut maksuttomia. Näyttöä ei saatu, että kirjeillä itsessään tai tiedolla hoitajakäyntien maksuttomuudesta olisi ollut havaittavaa vaikutusta sairaanhoidollisten hoitaja- tai lääkärikäyntien määrään keskimäärin, eikä havaittu näyttöä eroista etukäteen määriteltyjen ryhmien välillä. Tulosten perusteella informaatioon perustuvat tuuppaukset (eng. nudge) eivät välttämättä ole tehokkaita lisäämään perusterveydenhuollon käyntejä tilanteessa, jossa tarjonta on niukkaa ja saatavuutta rajoitetaan hoidon tarpeen arvioinnilla.

Artikkelit ovat osa toteuttamaamme jälkiarviointikokonaisuutta, joka tuottaa tietoa asiakasmaksujen vaikutuksista perusterveydenhuollon käyttöön Suomessa. Asiayhteydelle ominaista on kohtuulliseksi katsotut asiakasmaksut, hoidon tarpeen arviointi perusterveydenhuollossa sekä tarjonnan ja sen niukkuuden merkitys. Tulostemme mukaan asiakasmaksut vaikuttavat jonkin verran perusterveydenhuollon käyttöön. Asiakasmaksuilla on myös eriarvoisuuden näkökulmasta kiinnostavia vaikutuksia, sillä pienituloisten palvelukäyttö muuttuu käyntien määrässä mitattuna enemmän. Vastaavaa eroa ei kuitenkaan havaita suhteellisissa vaikutuksissa. Varsinaisten tulosten lisäksi väitöskirjan arvoa lisää eräiden hyvien tutkimuskäytäntöjen, kuten replikointikoodien avoimen jakamisen ja tarkkojen analyysisuunnitelmien käytön (eng. pre-analysis plan), edistäminen. Nähdäkseni molempien käytäntöjen soisi nähdä merkittävästi yleistyvän etenkin politiikkamuutosten vaikutusten jälkiarvioinnissa.