The Prevalence and clinical significance of high bleeding risk in acute coronary syndromes

Abstract

Major bleeding complications are common after acute coronary syndromes (ACS) and are associated with increased mortality. Thus, identification of high bleeding risk (HBR) patients during clinical decision making can be lifesaving. The Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria are recommended for bleeding risk assessment in ACS. This thesis investigated the prevalence of HBR and its association with major bleeding complications and major adverse cardiovascular or cerebrovascular events (MACCE) in ACS patients, with a focus on ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Furthermore, bleeding and ischemic risk factors not included in the ARC-HBR criteria were identified. The study population was identified by a database search and data was collected by patient record review.

Study I included 212 suspected non-ST-segment elevation myocardial infarction patients and 209 of these were in study II. Study III included 1564 STEMI patients and the 1367 treated with primary percutaneous coronary intervention (PPCI) were in study IV. The prevalence of HBR among ACS was over 40%. Among STEMI, the 1-year major bleeding incidence in HBR patients was over 10% (3-fold increased risk vs. non-HBR). However, only few individual criteria were independent bleeding predictors. Current smoking was identified as a major bleeding risk factor, and the prevalence was 40.4% among patients classified as non-HBR according to the ARC-HBR. This finding suggests that guideline recommended bleeding risk assessment failed to identify a large proportion of patients who were at HBR, demonstrating the need to consider risk factors not included in the ARC-HBR framework. The 1-year incidence of MACCE after PPCI for STEMI among HBR patients was 19.5%, corresponding to a 3.3-fold risk compared to non-HBR. After accounting for comorbidities such as diabetes and reduced left ventricular ejection fraction, it seems that the higher incidence of MACCE among HBR patients could be explained by underlying conditions and not only bleeding risk status itself. Careful evaluation of ischemic risk factors is warranted, particularly among HBR patients to adequately assess the balance of these opposing risks.

<b>Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden korkean verenvuotoriskin esiintyvyys ja kliininen merkitys</b>

Suuret verenvuotokomplikaatiot ovat yleisiä sepelvaltimotautikohtauksen (ACS) jälkeen ja ne lisäävät kuolleisuutta merkittävästi. Korkean verenvuotoriskin (HBR) potilaiden tunnistaminen voi olla elintärkeää. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa määritellään joukko kliinisiä kriteereitä korkean vuotoriskin tunnistamiseksi (ARC-HBR-kriteerit). Väitöskirjassa selvitettiin HBR:n esiintyvyyttä ja sen yhteyttä mer-kittäviin vuotokomplikaatioihin sekä suuriin kardiovaskulaari- tai aivoveren-kiertotapahtumiin (MACCE) ACS-potilailla. Tutkimuksessa keskityttiin erityisesti ST-nousuinfarktipotilaisiin. Lisäksi tunnistettiin riskikriteeristöön kuulumattomia merkittäviä vuotoriskitekijöitä sekä iskeemisiä riskitekijöitä. Tutkimusaineisto tunnistettiin datahaulla ja data kerättiin suoraan potilastiedoista.

Osatyö I sisälsi 212 ei-ST-nousuinfarktipotilasta ja 209 näistä sisältyi osatyö II:een. Osatyö III sisälsi 1564 ST-nousuinfarktipotilasta ja osatyöhön IV otettiin näistä 1367 pallolaajennuksella hoidettua potilasta. Korkean vuotoriskin esiintyvyys ACS-potilailla oli yli 40 %. ST-nousuinfarktipotilailla verenvuotojen ilmentyvyys vuoden seurannassa HBR-ryhmässä oli yli 10 % (kolminkertainen riski). Kuitenkin vain harvat yksittäiset kriteerit olivat itsenäisiä verenvuotoriskin ennustajia. Aktiivinen tupakointi tunnistettiin vuotoriskitekijäksi ja sen esiintyvyys oli 40.4 % potilailla, jotka kuuluivat ei-korkean vuotoriskin ryhmään. Näin ollen hoito-suositusten mukaisella vuotoriskiarviolla ei tunnistettu suurta potilasjoukkoa, joka oli korkeassa vuotoriskissä. Löydökset osoittavat tarpeen huomioida riskitekijöitä, jotka eivät sisälly vuotoriskikriteeristöön. Pallolaajennuksella hoidetun ST-nousuinfarktin jälkeen MACCE:n esiintyvyys vuoden seurannassa HBR-potilailla oli 19,5 %, vastaten 3,3-kertaista riskiä verrattuna ei-korkean vuotoriskin potilaisiin. Kun huomioitiin liitännäissairaudet, kuten diabetes ja heikentynyt vasemman kammion ejektiofraktio, näyttää siltä, että korkeampi MACCE:n esiintyvyys HBR-potilailla voi selittyä myös perussairauksilla eikä vain kuulumisella HBR-ryhmään. Iskeemisten riskitekijöiden huolellinen arviointi on tarpeen erityisesti HBR-potilailla, jotta näiden vastakkaisten riskien tasapainoa voidaan arvioida asian-mukaisesti ja hoitostrategiaa muuttaa tarvittaessa.