Operative Treatment of Ovarian Cancer and Borderline Tumors in Different Hospital Categories in Finland

Abstract

Surgery is the cornerstone of ovarian cancer treatment and maximal cytoreduction is important. In the early 1980’s primary surgical treatment of ovarian cancer was performed in over 80 hospitals in Finland. The significance of the operative volume of the hospital, of the training of the surgeons and of centralization of surgical treatment has been widely discussed. The aim of the present study was to evaluate the outcome of surgical treatment of ovarian cancer in different hospital categories retrospectively and prospectively, and to analyze if any differences are reflected in survival. The retrospective study included 3851 ovarian cancer patients operated between 1983 and 1994 in Finland. The data was analyzed according to hospital category (university, central, and other) and by quartiles of the hospital operative volume. The results showed that patients operated in the highest operative volume hospitals had the best relative survival. When stratifying the analysis by the period of diagnosis (1983-1988 and 1989-1994), the university hospitals improved their performance the most.

The prospective part of the thesis was initiated in 1999 and included 307 patients with invasive ovarian cancer and 65 patients with an ovarian borderline tumor. The baseline and 5-year surveys used a questionnaire that was filled in by the operating surgeons. For analysis of the 5-year followup data, the hospitals were divided into three categories (<10, 10-20, or >20 patients operated in 1999). The effect of the surgical volume was analyzed also as a continuous variable (1-47 operations per year).

In university hospitals, pelvic lymphadenectomy was performed in 88 %, and para-aortic lymphadenectomy in 73 %, of the patients with stage I disease. The corresponding figures ranged from 11 % to 21 % in the other hospitals. For stage III ovarian cancer patients operated by gynecological oncologists, the estimated odds ratio for no macroscopic residual tumor was 3.0 times higher (95 % CI 1.2-7.5) than for those operated by general gynecologists. In the university and other hospitals 82% of the patients received platinum-based chemotherapy. Platinum + taxane combination was given to 63 % of the patients in the university and in 49 % in the other hospitals (p = 0.0763). Only a minority of the patients with tumors of borderline malignancy were staged according to recommendations, most often multiple peritoneal biopsies and omentectomy were neglected.

FIGO stage, patient age, and residual tumor were independent prognostic factors of cancer-specific 5-year survival. A higher hospital operative volume was also a significant prognostic factor for better cancer-specific survival (p = 0.036) and disease-free survival (p = 0.048). In conclusion, ovarian cancer patients operated in high-volume university hospitals were more often optimally debulked and had a significantly better cancer-specific survival than patients operated in other hospitals. These results favor centralization of primary surgical treatment of ovarian cancer.

<b>Munasarjasyövän ja borderline tuumoreiden leikkaushoito eri sairaalaluokissa Suomessa </b>

Kirurginen hoito on munasarjasyövän hoidon kulmakivi ja jäännöskasvaimen kokoa pidetään vakiintuneena ennustetekijänä. Munasarjasyöpäleikkauksia suoritettiin yli 80:ssä eri sairaalassa Suomessa 1980-luvun alkupuolella. Sairaaloiden leikkausmäärän, leikkaavan lääkärin koulutuksen sekä kirurgisen hoidon keskittämisen merkitystä on pohdittu laajalti viime vuosina. Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida munasarjasyövän kirurgisen hoidon toteutusta eri sairaaloissa sekä retrospektiivisesti, että prospektiivisesti. Lisäksi analysoitiin, heijastuvatko kirurgisen hoidon erot elossaololukuihin.

Retrospektiivinen työ koostui 3851:stä vuosina 1983 - 1994 leikatusta munasarjasyöpäpotilaasta Suomessa. Aineistoa käsiteltäessä sairaalat luokiteltiin yliopistollisiin-, keskus- ja muihin sairaaloihin sekä sairaaloiden leikkausmäärää kuvaaviin kvartiileihin. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että niillä potilailla, jotka leikattiin suurimman leikkausmäärän omaavissa sairaaloissa, oli korkeimmat elossaololuvut. Kun analysoitiin ajanjakson vaikutusta tuloksiin jakamalla tutkimusaika kahtia (1983-1988 ja 1989-1994), hoitotulosten todettiin parantuneen eniten yliopistosairaaloissa.

Prospektiivinen tutkimus sai alkunsa vuonna 1999 ja koostui invasiivisen munasarjasyövän vuoksi leikatusta 307 potilaasta sekä 65 borderline-tuumorin vuoksi leikatusta potilaasta. Sekä peruskartoitus, että viiden vuoden seurantatutkimus tehtiin leikanneen lääkärin täyttämän kyselykaavakkeen tietojen pohjalta. Viiden vuoden seurantatutkimuksessa sairaalat jaettiin kolmeen ryhmään leikkausmäärän mukaisesti (<10, 10-20, >20 leikkausta vuonna 1999). Vuosittaista leikkausmäärää tutkittiin myös jatkuvana muuttujana (1-47 leikkausta/vuosi).

Yliopistollisissa sairaaloissa pelvinen imusolmukkeiden poisto suoritettiin 88 %:lle ja para-aortaalialueen imusolmukkeiden poisto 73 %:lle levinneisyysasteen I potilaista. Vastaavat prosenttiluvut muissa sairaaloissa vaihtelivat välillä 11-21 %. Gynekologisen onkologin leikkaamalla levinnäisyysasteen III potilaalla oli kolme kertaa suurempi (95 % CI 1.2-7.5) todennäköisyys päästä makroskooppisesti tautivapaaksi ensimmäisessä leikkauksessa kuin yleisgynekologin leikkaamalla potilaalla. Yliopisto- ja muissa sairaaloissa 82% potilaista sai platina-pohjaista solunsalpaajahoitoa. Platina + taksaani - yhdistelmähoitoa annettiin 63 %:lle potilaista yliopistosairaaloissa ja 49 %:lle potilaista muissa sairaaloissa ( p = 0.076). Vain pienelle osalle borderline-tuumoria sairastavista potilaista suoritettiin asianmukainen staging-leikkaus, peritoneumbiopsioiden ja omentektomian ollessa useimmiten laiminlyötyjä toimenpiteitä.

Taudin levinneisyysaste, potilaan ikä sekä jäännöstuumorin määrä todettiin riippumattomiksi ennustetekijöiksi munasarjasyövän 5-vuoden elossaololukuihin. Sairaaloiden suuremman leikkausmäärän todettiin olevan tilastollisesti merkitsevä ennustetekijä sekä munasarjasyövän tautivapaalle ajalle (p = 0.036) että elossaolo-ajalle (p = 0.048).

Yhteenvetona voidaan sanoa, että suuremman leikkausmäärän omaavissa yliopistollisissa sairaaloissa leikatuille potilaille tehtiin useammin täydellinen kasvaimen poisto ja heillä oli merkitsevästi paremmat elossaololuvut kuin muissa sairaaloissa leikatuilla potilailla. Tuloksemme puhuvat näin ollen munasarjasyövän ensivaiheen leikkaushoidon keskittämisen puolesta.